【入試】合理的配慮に関するヒアリングシート

入学後の生活および受験に際しての合理的配慮について

本学における支援(施設、設備、サポート体制他)の整備状況、ならびに支援ニーズへの対応可能範囲は、学科・学系での学びの分野やカリキュラムとも関係して、キャンパス及び学科・学系により異なります。受験方法や入学後の学修環境・支援において、ご本人様にとっての不利益を生じさせないために、出願に際しては事前に本学入試センターまでご相談いただいております。

このヒアリングシートは、ご希望される合理的配慮について、内容を正確に把握するため最初にお伺いする事項をまとめたものです。ご記入いただいた内容を基に、本学が行うことのできる対応を検討いたします。また、必要に応じて相互にご相談をしながら進めて参りたいと考えております。まずはご記入いただいた連絡先へ本学よりご連絡を差し上げます。なおご希望の配慮内容によっては関係各部門との調整を行う場合もありますので、ご連絡まで1週間から10日程度の時間を要する場合もございます。予めご了承ください。

ご不明な点やお急ぎの事情等がございましたら、本ヒアリングシートへご記入・送信いただいたうえで、東京電機大学 入試センター(03-5284-5151)まで、お電話にてお問い合わせください(その際は、本ヒアリングシートによってご相談中である旨をお知らせください)。

お名前必須  姓      名 
お名前(フリガナ)必須 セイ   メイ 
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学年
既卒の方、社会人の方、大学院を受験される方、外国の学校等出身の方など、学年を記入できない場合は空欄にしてください。
出願を予定している選抜区分必須
受験を検討している選抜を、全て選択してください。










出願を予定している学部・学科・学系必須
出願を予定している学部・学科・学系を選択してください。






















合理的配慮を希望する事由(診断書上の記載内容や具体的な症状、障がい者手帳をお持ちの場合はその内容等)必須
配慮を希望する事由、および診断書上の記載内容や具体的な症状、障がい者手帳をお持ちの場合はその内容等を詳しく記入してください。
これまでに受けていた合理的配慮
これまでに在籍していた学校において、受けていた学習上および生活上の配慮の内容を記入してください。
合理的配慮希望内容(受験時)必須
受験時に希望する配慮の内容を、全て記載してください。
合理的配慮希望内容(入学後)必須
入学後に希望する配慮の内容を、全て記載してください。
登録フォームに記入していただく個人情報の取り扱いについて